2024年8月12日約0150時，一艘大型國際航行集裝箱船舶航行在碼頭前沿水域出港時，突發主機自動降速，無法正常操縱主機。隨即報當地VTS，在多艘拖輪協助下，船舶緊急就近在應急錨地拋錨，排查故障，等待檢查。

檢查經過

安檢人員登輪后，了解到該輪安裝有閉式脫硫塔，主機正在使用高硫燃油。經詢問輪機長，船舶在離泊前的8月11日約1130，燃油系統將低硫燃油轉化為高硫燃油，同時啟用閉式脫硫塔。另外，為配合高硫油的使用，輪機長讓三管輪實施主機氣缸油的轉換工作，即將主機低硫氣缸油轉換為高硫氣缸油（如圖1所示）。

然而，由于該主機氣缸油進口轉換閥標識不是很清晰，三管輪誤將兩通路的主機氣缸油進口閥（如圖2所示紅色A）看作三通閥，未實施有效的主機氣缸油進口油品轉換調整到位，導致整個氣缸油管路既無低硫氣缸油，也無高硫氣缸油通過該閥。船舶在離泊約20分鐘后，由于主機氣缸油斷油，應急保護措施被觸發使得主機自動降速，船舶失控（如圖3所示）。

圖1 主機高低硫氣缸油轉換閥

圖2 主機氣缸油系統圖

圖3 主機氣缸油斷油，主機自動降速的監控報警

主機氣缸油進口轉換閥標識不是很清晰，導致三管輪操作失誤（如圖4所示）。

圖4 重新正確清晰標識后的主機高低硫氣缸油轉換閥

另外，安檢人員在查閱該輪燃油轉換程序文件，以及查看主機氣缸油生產廠家的使用推薦說明后也發現，根據不同燃油硫含量應使用相對應標號的氣缸油。然而，該輪燃油轉換程序文件中并沒有相關的氣缸油轉換程序（如圖5所示）。

圖5

鑒于以上檢查情況，安檢人員開具船員不熟悉氣缸油轉換操作，以及相應體系缺陷，并結合發現的其他嚴重缺陷，船舶被滯留，要求RO開展附加檢驗和體系附加審核。

故障原因查清并整改后，RO出具了附加檢驗和體系附加審核報告，8月15日，安檢人員登輪復查，復查合格，船舶解除滯留后開航。

故障原因分析

1、直接原因

從以上檢查經過分析不難看出，造成船舶失控的直接原因是三管輪在更換主機氣缸油油路的轉換閥時操作不當，導致該閥未處于正確位置，主機氣缸油斷油，引發主機安保系統觸發動作，主機自動降速。

2、深層次原因

該案例看似簡單的主機氣缸油進口轉換閥操作失誤，表象背后卻存在著更深層次的原因。

(1)關鍵操作制度缺失

高低硫主機氣缸油轉換作為主機燃油轉換的重要組成部分，在燃油轉換程序中竟沒有高低硫主機氣缸油轉換這一關鍵操作程序，關鍵操作制度缺失為該輪機電故障的發生埋下了隱患（如圖6所示）。

圖6

(2)制度落實不到位

盡管該輪對船員進行了相關培訓，但船員并沒有完全熟悉相關設備操作。另外，機艙巡查制度落實也不到位，開航前自查不徹底。試想，若在航行時機艙巡查發現氣缸油液位不足，及時處置，也許能避免此次故障的發生。

圖7

(3)船員責任心不強

該案例表面上是船員對高低硫主機氣缸油轉換閥操作不當，但可以折射出船員責任心欠缺，如三管輪不清楚該閥操作的特殊性、船員未對該閥開關進行清晰且正確的標識等。該輪大管輪和二管輪剛上船幾天，而三管輪2024年1月13日上船，至檢查時在船工作了近7個月，該輪已多次進行過氣缸油轉換操作，作為輪機員卻不清楚該閥操作的特殊性。另外，該轉換閥由于操作頻率較高，標記比較模糊，需要特別謹慎并在操作后進行功能測試和檢查，確保位置正確，但該輪機員并沒有核實。

安全管理建議

一是涉及船舶臨界或關鍵操作的文件和相關制度要定期復查，及時查找出其中不符合或前后矛盾之處，不斷完善制度，并加強對該類的培訓，特別是非主管該設備的輪機員或新接班船員；

二是涉及船舶臨界或關鍵操作的閥件、按鈕標識清晰，如有可能，還應考慮將操作順序的先后步驟標識清楚，以起到足夠的提示作用；

三是對船舶臨界或關鍵操作建立交叉檢查程序，并相互確認，避免單人操作后的遺忘或疏漏。

洋山港海事局 林新通